【龙虎网报道】昨天上午，南京市雨花台区第二轮“药房托管”签字仪式在区政府大楼正式举行，这标志着该区“药房托管”工作进入一个新的阶段。作为南京乃至全国“药房托管”的先行者，雨花经验正被当做解决“看病难、看病贵”问题的一道曙光，引领着更多的医疗机构向着“医药分家”的目标前进。南京市纪委常委郑建宁在昨日的签字仪式上坦言，“药房托管”是南京在全国的一块“牌子”，是南京的一个骄傲，但它并不是十全十美的，年底前全市卫生系统内156家一、二级医院的药房将全面实现托管，南京“药房托管”步步深入的同时也面临着各种各样的问题。

　　只开通用名保证患者利益

　　昨天上午，雨花台区首批“药房托管”协议到期的医疗机构，西善桥医院、区妇幼保健所、小行医院、区口腔防治所、板桥医院与南京国盛药业签订了为期一年半的第二轮“药房托管”协议。区卫生局长钱颐告诉记者，第二轮“药房托管”比第一轮有了两大改进，首先就是从药品进货源头到医生开处方全面使用“药品通用名”，药价在“通用名”药品招标价的基础上再降10%。举个简单的例子，如对乙酰氨基酶是一种退烧药的通用名，不同药厂对它生产的制剂商品名有泰诺林、百服咛、必理通等，这些药品的价格相差很大，使用“通用名”药品招标，就挤去了医药公司采购高价药的可能利润空间。钱颐说，过去南京市要求三级医院必须使用招标药品，而一、二级医院则可使用非招标药品，按“最高零售价”标价，这是照顾了小医院的生存利润（“最高零售价”普遍比“招标价”高10%左右）。现在雨花区要求一、二级医院均采用“招标价”，并在此基础上再降10%，而且，今后雨花区各家托管医院同时还将实行“通用名处方”制，医生开药就开通用名，如果患者觉得医院药价贵，他们自然会选择去外面的平价药店，正因为如此，医药公司不敢进、医生也不敢乱开高价药。
　　
　　另一个改进之处就在“监管”上，“药房托管”并非一托了之，为防止医院与托管公司形成“利益共同体”，雨花台区加大了对医院、药房违规行为的处罚力度。“我们要将药品促销作为一条‘高压线’，防止‘医商合谋’，一旦发现则取消合作关系，无论哪一家违反都要让他倾家荡产。”记者了解到，根据最新修改的托管条文，负责托管的医药公司，事先要交纳保证金，即全年整个药品销售额的5%，大约有几百万元。同时改变了医商双方的结算办法，过去医院先付款后拿药，今后就是医药公司垫资购买，等药品销售完后，医院再根据销售的价格付款给医药公司，一月一结。医药公司一旦违规操作，实际上将面临几千万元的罚款额。
　　
　　据钱颐介绍，此次区里的药房托管涉及范围进一步扩大了，和去年一样，一、二级公办医院依旧是这次托管的对象，同时，476厂职工医院、南京小行医院、雨花区牙病防治所和江苏省玻纤院职工医院四个厂矿医疗机构也纳入进来。“现在，雨花台区除了民营医院和梅山医院外，都已实施药房托管。”
　　
　　“药房托管”何以迅速深入人心，连厂矿医院也要来效仿？钱颐分析：一直以来，“以药养医”是“看病难、看病贵”的根源，“药房托管”的好处就在于力求“医药分家”。托管后的药房，可以通过规模效应来获取上游商家、厂家的源头利润，而上游商家、厂家则通过扩大药品市场占有份额来获取更多的上游利润，利益进一步明晰之后，不但药价降了下来，医院的管理也变得科学易操作了。

　　药房托管并非一“托”就灵
　　
　　在纪检系统，南京“药房托管”与“公车改革”一起成为全国典型。在今年年初召开的全国“两会”上，中宣部曾点名要求媒体采访南京“药房托管”的先进经验，国家卫生部、国务院纠风办也先后来宁调研“药房托管”工作，可以说，南京“药房托管”成绩不菲。以雨花台区为例，该区于2004年9月启动药房托管试点工作，2005年10月全面推行至今已有一年。自实施该政策以来，雨花台区门诊人均费用下降28.3元，降幅达到了26.5%，患者平均药费下降24.12元，降幅31.6%；门诊药品平均处方值下降13.09元，降幅24.3%；住院病人平均药费下降369.67元，降幅27.5%。西善桥街道古遗井村村民周龙金，到实行药房托管的医院看病后，减免了300余元，因患病不能说话，就常常对医生竖起大拇指进行表扬，他的家属也逢人就说：“药房托管对我们老百姓好处很大，最好一直办下去。”据统计，该区实行药品价格优惠10%以及开展其他形式直接让利总额达到231.6万元。
　　
　　然而，“药房托管”的成绩并不能掩盖其中的一些问题，医院也并非将药房一“托”，药价就降下来了。毕竟，看病开药的主动权是掌握在医生手里的，医生能否“合理用药”还是患者能不能少花钱看好病的关键。曾有有心人暗访南京医疗托管机构，结果发现，同样是“感冒、咳嗽”，在不同的药房托管医院开出的价格也大相径庭，竟然有30元—200元的悬殊。在南京某托管医院，针对“感冒、咳嗽”，医生一下开出了三种药，抗扬灵、消咳灵和加替沙星，而且均为双份，优惠后共需要173.6元，而同样在另一个区的托管医院，同样的病症，医生开出的处方有生理盐水、青霉素钠和葡萄糖等，只需30多元。业内人士认为，长期以来，对医疗行业财政拨款不足，“造成医院以药养医的习惯，还有医生吃回扣等现象。解决这些问题，光靠推行药房托管，无法根治”。同时，实行药房托管后，也可能会出现新的“医商勾结”现象。比如从病人检查、化验等费用上动脑筋，最终依旧会导致看病贵。

　　破解“看病贵”不在一朝一夕

　　“药房托管”，目的在于斩断医药代表与医院医生之间的利益链，实现医药分家，遏制收受回扣、开单提成等违规行为，降低群众不合理医药费用负担。“药房托管”在南京全市13个区县推广试点以来，取得的成绩有目共睹，不但在医院里跑动的医药代表少了，就连医药公司都觉得这样明明白白交易，省了好多心。昨日，雨花台区推行“通用名”用药制又进一步将医药流通环节中暗箱操作的空间大大挤压，而且该区还将在药房托管的基础上，进一步探索医用耗材、试剂的托管。郑建宁更是明确提出要各家医疗机构争做“无名英雄”：一种几十块钱的药降了几块钱，老百姓未必能明显感受到，医院就不要指望患者对你感恩戴德，而是应该沉下心来好好做事情。这种精神足以体现南京市委、市政府解决老百姓“看病难、看病贵”问题的决心。然而在固有医疗体制之下，“药房托管”也只是一种制度，不能代替体制改革。就比如，对于雨花台区“通用名”采购的问题，已有人提出质疑：“通用名”即应当是不限制厂家的，但从该区药房托管招标目录中看，仍然有超过半数以上的药已经在招标前就明确了品牌与厂家，那么这些品牌与厂家是如何进入招标目录的呢？这其中是否又诞生了新的利益关系呢？
　　
　　面对亟待破解的一系列难题，南京“药房托管”工作还有很长的路要走，在“药房托管”逐步走向更多的地区、更大的医院时，它也将遇到新的问题、新的困难。昨日，钱颐明确告诉记者：我们做“药房托管”，已经默默地做了几年，不说它是“南京模式”或是别的什么模式，它只是一种实践，是一种创新，而我们只是本着为群众减负的信念在做事，待它有了成绩时，再让老百姓自己去体会。

　　药房托管面临两大难题

　　一是社会上广泛争论的“‘药房托管’难进三级医院”问题。前不久，记者曾采访过南京市一家正在进行药房托管招标的二级医院，该医院负责人向记者大倒苦水：一级医院用药品种单一，找家医药公司来托管操作起来简便，二级医院就不同了，上千种药品岂是一家公司能代理的？但是如果找几家共同代理，那又跟过去没区别了。二级医院托管尚如此麻烦，更何况三级医院？不过，雨花台区卫生局局长钱颐对此有不同的看法。他说，三级医院“托管难”其实是个思想上的问题。该区最大的医院、上海梅山工矿医院是相当于三级医院的一家大型医疗机构，早先看到雨花台区公办医院“药房托管”的成效后，这家医院的负责人非常感兴趣，也想加入托管大军，但是后来因为厂里工人大多是上海户籍，对南京的做法不了解，所以并不太支持在厂里医院搞托管，因此梅山医院到现在成了区里唯一一家没有“药房托管”的非民办医院了。
　　
　　二是利益分配问题。昨日代表南京国盛药业签字的副总经理谈谨承认，“药房托管”是“医院得大头，企业得微利，群众得实惠”。谈谨表示，目前国盛药业已经与南京14家医疗机构签订了合作协议，他们之所以积极参与“药房托管”，其目的就是在日益激烈的药品市场竞争中抢占更多的市场份额，尽管“药房托管”使医药公司几乎无利可图，但是如果不参与进来，就会失去整个市场。事实上，不管是南京市纪委还是雨花台区相关部门，谁都无法否认，“药房托管”的一纸协议在明确规定医院提成药品销售额40%左右的时候，就已经是将医院的利润放在了决策首位。“药房托管”就像“药品降价”一样，将药厂、医药公司的利润剥给患者之后，医院却仍然是医药产业链上的最大获利者。与此同时，为了保证这些医院的“积极性”，政府还要从财政经费中拨给医院“政策性亏损补贴”，比如在雨花台区，这个数目为每年200万元，按人头算是每人(医生)每年5000元。

　　何谓药房托管

　　“药房托管”是指在《药品管理法》规定的药品使用单位的权利、义务、责任等不变的前提下，将医疗单位药学部门负责的药事管理中的药品供应及调剂工作，通过公开招投标，与药品经营企业签订契约，委托企业法人运作。
　　
　　药房托管实质上是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权、审批权的分离，虽然达不到真正意义上的医药分家，但在目前环境下，“医药分家”医院过不了，不分家又管不好，药房托管是在“医药分家”的道路上进行的探索性的尝试。

　　南京市药房托管进程

　　2005年4月，雨花台区中医院等4家医院开始试点药房托管。
　　
　　2006年初，南京市政府在“机关作风建设暨党风廉政建设大会”上表示，今年上半年在南京二级以下近200家医院全面推开医院“药房托管”试点。
　　
　　2006年2月，由南京市纪委牵头，开始运作药房托管。
　　
　　4月中旬，南京市政府部门提出将在全市13个区近200家二级、一级医院药房推广托管计划。
　　
　　稍后，启动医院药房招标，有30多家医药商业企业参与竞争。
　　
　　至10月份，已经推出数十家医院药房托管，其中南京医药在竞标中拿到了93%的医院药房托管权。